Personal Profile Form
Kişisel Bilgiler
Adınız Soyadınız Cinsiyet
Cep Telefonunuz Kilonuz
E-Posta Adresiniz Doğum Tarihi
Genel Bilgiler
Haftada Kaç Gün/Öğün Paket Almayı Düşünüyorsunuz?
Hedeflediğiniz Kilo
 
Genel Bilgiler
Vazgeçemeyeceğiniz yiyecekler var mı, neler? Normalde Günde kaç öğün tüketiyosunuz?
Asla yemeyeceğiniz yiyecekler var mı, neler? Alkol kullanıyor musunuz?
En son ne zaman ve kaç kilo verdiniz? Sigara kullanıyormusunuz?
Mevcut Sağlık Durumunuz (Tedavi görmekte olduğunuz konuları işaretleyiniz)
  Hiper veya Hipo Tiroit
  Böbrek Taşı / Kum
  Kalp Hastalığı / Kalp Krizi
  Kalp Hastalığı (düretik tedavi)
  Anoreksia / Bulimia
  Hamileyim
  Emziriyorum
  Gastrointestinal Hastalıklar (üser, gastrit vs.)
  Diyabet (tedavi uygulanmıyor)
  Diyabet (hapla tedavi)
  Diyabet (insülün tedavisi)
  Son 3 ay içinde ameliyat geçirdim
  Karaciğer Hastalığı
  Depresyon
  Hemodiyaliz
  Hipertansiyon (tansiyon ilacı)
  Kardiyak Aritmi
  Yüksek Kolesterol / Trigliserid
  Kanser (radyasyon/kemoterapi tedavi)
  Böbrek Hastalığı
  Kronik Böbrek Yetmezliği

Yukarıda belirtilmeyen bir rahatsızlığınızdan dolayı tedavi görmektemisiniz? Varsa hastalığınız ismini yazınız.
Bilgiler
Spor yapıyor musunuz? Doktorunuz sizin için özel bir diyet önerdi mi? Vegan veya Vejetaryen misiniz?
Haftada Kaç Saat? Yiyecek alerjiniz var mı? (fıstık, fındık, çilek vs.)
Günde Kaç Saat? Gıda İntoleransınız var mı?(Maya,Gluten,Laktoz,..vs)